Encyklopedie SÚKL

A kterou výši úhrady vlastně získám ze zdravotního pojištění?

Výše úhrady vyplývá z hodnoty stanovené jádrové úhrady. Příklad takového výpočtu může představit celý systém blíže.

Příklad výpočtu základní úhrady

Referenční skupina č. 28/1 - sdružuje určitou skupinu látek používanou k léčbě zvýšené hladiny tuků a cholesterolu v krvi, které jsou podávané ústy. Látky jsou v této indikaci
vzájemně zaměnitelné.

Do uvedené referenční skupiny č. 28/1 spadají níže uvedené látky s obvyklým denním terapeutickým dávkováním (ODTD):

  • simvastatin – 20mg - 1x denně
  • lovastatin – 40mg – 1x denně
  • pravastatin - 40mg - 1x denně
  • fluvastatin – 80mg – 1x denně
  • atorvastatin – 10mg – 1x denně
  • rosuvastatin – 5mg – 1x denně

 

Základní úhrada je stanovena jedním z výše popsaných postupů pro všechny uvedené látky např. na hodnotu 3,7844 Kč/ODTD. Pro každou jednotlivou látku je pak tato hodnota přepočítána, a to hlavně s ohledem na sílu. Konkrétně to ukazuje příklad simvastatinu:

  • simvastatin – 1 tableta obsahuje pouze 10mg léčivé látky, což je polovina ODTD.

    Základní úhrada 3,7844 Kč za ODTD je snížena na poloviční hodnotu a reálně činí
    1,8922 Kč za tabletu.
  • simvastatin – 1 tableta obsahuje 20mg léčivé látky, což je hodnota ODTD.

    Úhrada za tabletu bude tedy shodná se základní úhradou ve výši 3,7844 Kč za
    tabletu.
  • simvastatin – 1 tableta obsahuje 40mg léčivé látky, což je dvojnásobek ODTD.

    Základní úhrada 3,7844 Kč za ODTD je dvojnásobně zvýšena a reálně činí 7,5688
    Kč za tabletu.

 

Příklad výpočtu základní úhrady

Jádrová úhrada je stanovena podle počtu ODTD v balení. Pokud je tedy přípravek XY obsahující látku simvastatin registrován v balení, které obsahuje 20 tablet o síle 20mg, je jeho základní úhrada vypočtena takto – 20 x 3,7844 Kč = 75,69 Kč / balení.

 

Příklad výpočtu finální výše úhrady uhrazené ze zdravotního pojištění

Pacient má předepsaný přípravek XY s obsahem látky simvastatin ve velikosti balení 20 tablet o síle 20mg. Jádrová úhrada byla stanovena ve výši 75,69 Kč. Pro finální výši úhrady jsou navíc připočítány položky:

  • obchodní přirážka vypočítaná dle stanoviska MZ ČR – v tomto případě je
    vypočítaná hodnota ve výši 28,0053Kč,
  • aktuálně platné DPH – od 1.1.2013 ve výši 15 %.

 

Finální výše úhrady se vypočítá:

  • 75,69Kč + 28,0053Kč = 103,6953Kč
  • 103,6953Kč + 15 % (z 103,6953 Kč) = 119,25Kč. Tato hodnota je poté lékárně proplacena zdravotní pojišťovnou a je při výdeji odečtena od prodejní ceny.

    Je-li takto vypočítaná úhrada vyšší než reálná prodejní cena léku při jeho výdeji v lékárně, tak se hradí z veřejného zdravotního pojištění lék do výše jeho prodejní ceny.

Léky

Lékárny

Očkování

Klinické studie