Kdo a jak stanovuje úhradu léku ze zdravotního pojištění?
Od roku 2008 stanovuje výši a podmínky úhrady Státní ústav pro kontrolu léčiv, a to v rámci správního řízení, které má zákonem nastavená pravidla.
Od roku 2008 byl Státní ústav pro kontrolu léčiv zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění pověřen stanovováním výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění.
Při stanovení výše a podmínek úhrady se u léků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ) posuzuje:
- terapeutická účinnost a bezpečnost,
- závažnost onemocnění, pro kterou je přípravek určen,
- hodnocení nákladové efektivity (poměr mezi náklady a přínosy spojenými s použitím
daného produktu ve srovnání s použitím jiného léku), - veřejný zájem (zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění),
- vhodnost cesty podání, lékové formy, síly a velikost balení,
- obvyklé dávkování,
- nezbytná délka léčby,
- míra součinnosti osoby, které je podáván (např. jak často je nutné přípravek během dne užít),
- jeho nahraditelnost jiným lékem nebo PZLÚ hrazenou ze zdravotního pojištění a porovnání jejich cen a stanovených úhrad
- dopad na finanční prostředky zdravotního pojištění způsobené užíváním léku nebo PZLÚ,
- doporučené postupy odborných institucí a odborníků.
Vlastní stanovení probíhá formou správního řízení, do kterého může vstupovat zdravotní pojišťovna a výrobce léku. Délka takového řízení je stanovena na 75 dnů, v případě samostatného stanovení úhrady nebo 165 dnů, v případě, kdy se v rámci jednoho řízení stanovuje úhrada i cena výrobce.
