Aprotinin (Gordox inj.) – možnost mimořádných dodávek
Státní ústav pro kontrolu léčiv upozorňuje lékaře, že v současné době lze používat aprotinin pouze u mimořádně rizikových pacientů a v indikacích, kdy lékař s plnou odpovědností vyhodnotí očekávaný přínos podání aprotininu jako převyšující nad současnými známými riziky. Toto platí do doby než budou známy konečné výsledky studie BART (viz níže), ne jejichž základě bude možné přehodnotit přínos a rizika aprotininu.
Evropská léková agentura (EMEA) doporučila v listopadu 2007 pozastavení registrace léčivých přípravků s obsahem aprotininu k celkovému podání (viz informace na webu SÚKL z 23.11.2007). Aprotinin je inhibitor sérových proteáz s mohutnými antifibrinolytickými účinky. Má navíc i určité antikoagulační a protidestičkové účinky a také protizánětlivé účinky. Jeho hlavní indikací je preventivní podání pacientům s vysokým rizikem krvácení při velkých kardiochirurgických výkonech. Jsou známy i různé off-label indikace, např. u pacientů při transplantaci jater. Mezi nejzávažnější známé nežádoucí účinky aprotininu patří poškození ledvin a alergické reakce včetně anafylaktického šoku. V poslední době se objevilo několik studií, které zjistily zvýšenou úmrtnost u pacientů, kteří dostávali aprotinin při kardiochirurgických výkonech oproti pacientům, kteří dostávali komparátory. Tyto studie však nebyly randomizované, a tedy mohly být zatížené možným zkreslením výsledků. Naopak metaanalýza 138 studií srovnávajících účinnost a bezpečnost aprotininu s kys. tranexamovou, aminokaproovou a placebem (Brown et al, publikováno v Circulation 2007), nezjistila rozdíly mezi jednotlivými antifibrinolytiky v riziku mortality, iktů, infarktu myokardu a renálního selhání. Pouze vysoce dávkovaný aprotinin byl spojen se statisticky významným zvýšením rizika renální dysfunkce. Nedávné rozhodnutí EMEA o pozastavení registrace přípravků s aprotininem bylo založeno na předběžných výsledcích probíhající randomizované kanadské studie BART, které zjistily hraniční, statisticky významné zvýšení úmrtí ze všech příčin do 30 dne po operaci ve skupině léčené aprotininem oproti pacientům, kteří dostávali komparátory (kyselinu tranexamovou a aminokaproovou). Další, finální přehodnocení poměru přínosů a rizika léčby aprotininem by mělo proběhnout v EMEA po zveřejnění závěrečných výsledků studie BART, které by měly být dostupné za několik měsíců. V současné době při nedoporučení používat aprotinin však neexistuje adekvátní léčebná náhrada. Ve výše uvedených studiích se jako komparátory používají kyselina tranexamová a epsilon-aminokaproová. Obě tyto látky jsou syntetické analogy lyzinu, na rozdíl od aprotininu mají pouze antifibrinolytický účinek a dle většiny studií je jejich vliv na snížení krvácení nižší. V České republice je registrován pouze léčivý přípravek Exacyl (kyselina tranexamová), který však nemá schválenou indikaci pro kardiochirurgické výkony.
Po konzultaci s externími experty bylo dohodnuto, že aprotinin je v určitých případech považován za nezbytný a nezastupitelný, a proto by jeho dostupnost měla být zachována pro obzvláště rizikové pacienty. Jako pacienti se zvýšeným rizikem krvácení byli identifikováni pacienti při kardiochirurgických výkonech v mimotělním oběhu – zejména při reoperacích, kombinovaných výkonech s dlouhou dobou mimotělního oběhu (vícečetné náhrady či plastiky chlopní ještě s případnými bypassy), operacích dissekce hrudní aorty prováděné v hluboké hypotermii se zástavou oběhu a akutní operace u pacientů, u nichž není před operací vysazena potentní protidestičková terapie. Mezi operace s velmi vysokým rizikem krvácení patří také transplantace, zejména jater, srdce a plic.
Náhrada aprotininu kyselinou tranexamovou není adekvátní pro její nižší účinnost.
Odborní lékaři, kteří ve specifických případech zhodnotí očekávaný přínos léčby aprotininem vyšší než možné riziko pro konkrétního pacienta, mají možnost objednat mimořádnou dodávku léčivého přípravku Gordox inj. prostřednictvím držitele rozhodnutí o registraci, společnosti Gedeon Richter. Zástupci společnosti dodávají formuláře „Objednávkového listu pro mimořádné opatření a prohlášení odborného lékaře“, na základě kterého bude přípravek dodán.
Oddělení farmakovigilance
Datum 20.12. 2007
