Hlášení nežádoucího účinku léčivého přípravku

Státní ústav pro kontrolu léčiv je oprávněn ke sběru dat o nežádoucích účincích dle zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech.
Vyplněním a odesláním tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů.Při zpracování osobních údajů SÚKL dbá na dodržování zásad zabezpečení a důvěrnosti zaručující soulad se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Položky značené * jsou povinné a je potřeba je vyplnit.
** Pro vyplnění této sekce stačí vyplnit jednu z níže uvedených položek.

Kontakt na ošetřujícího lékaře pacienta, u kterého se vyskytl nežádoucí účinek

Informace o léku

Užíváte souběžně další léčiva?

 

Informace o pacientovi **

Pohlaví 

Informace o nežádoucím účinku

Kontaktní údaje

V případě doplňujících informací Vás nebo Vašeho ošetřujícího lékaře budou kontaktovat pracovníci Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Kontrolní otázka (ochrana proti spamu) *

Léky

Lékárny

Očkování

Klinické studie