Metoklopramid – omezení používání

Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury doporučil změnu používání léčivých přípravků s obsahem metoklopramidu včetně omezení dávky a délky léčby.

Cílem nových doporučení je snížení známého rizika potenciálně závažných neurologických nežádoucích účinků.

Metoklopramid je v České republice registrován a obchodován jako léčivý přípravek Degan 10 MG (tablety a injekční roztok), Cerucal (tablety a injekční roztok), MCP Hexal 10 (tablety) a Migranerton (kombinace paracetamolu a metoklopramidu - tablety). Tyto přípravky se používají k léčbě poruch motility horních částí zažívacího traktu, k prevenci a léčbě nauzey a zvracení, diabetické gastroparéze. Rovněž se používají k usnadnění některých diagnostických vyšetření. Migranerton se používá k léčbě akutního migrenózního záchvatu.

Přehodnocení účinnosti a bezpečnosti léčivých přípravků obsahujících metoklopramid bylo provedeno na základě požadavku Francouzské lékové agentury, která požádala výbor CHMP o přezkoumání poměru přínosů a rizik u uvedených léčivých přípravků pro všechny navržené indikace a všechny věkové skupiny pacientů. Přehodnocení potvrdilo známé riziko vzniku neurologických nežádoucích účinků, jako jsou akutní polékové extrapyramidové syndromy (dystonie, chorea) a tardivní dyskineze. Tyto poruchy se projevují mimovolními abnormálními pohyby jako např. grimasování, tiky apod. Akutní neurologické nežádoucí účinky jsou častější u dětí, zatímco riziko tardivní dyskineze, která je spojena s dlouhodobým užíváním a vyššími dávkami léku, se vyskytuje zejména u starších pacientů.

 

Informace pro lékaře

• V zájmu snížení rizika vzniku neurologických nežádoucích účinků by měl být metoklopramid nově předepisován pouze ke krátkodobému užívání (do 5 dnů). Metoklopramid by již neměl být užíván při léčbě chronických stavů jako je gastroparéza, dyspepsie a gastroesofageální refluxní choroba, ani jako pomocná terapie při chirurgických a radiologických výkonech.

• U dospělých zůstává metoklopramid indikován pro prevenci pooperační nevolnosti a zvracení (PONV), radioterapií vyvolanou nevolnost a zvracení a opožděnou (ne akutní) chemoterapií vyvolanou nevolnost a zvracení. Dále je metoklopramid u dospělých indikován pro symptomatickou léčbu nevolnosti a zvracení, včetně stavů spojených s akutní migrénou (kde může být také užíván ke zlepšení absorpce orálních analgetik).

• U dětí by měl být metoklopramid podáván pouze jako druhá volba pro prevenci opožděné chemoterapií vyvolané nevolnosti a zvracení a léčbě PONV. Použití je kontraindikováno u dětí mladších než 1 rok.

• Pro dospělé a děti je stanovena maximální dávka 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti/24 h. U dospělých je běžná dávka pro všechny formy podání 10 mg 3x denně. Pro děti je doporučeno dávkování od 0,1 do 0,15 mg na kg tělesné hmotnosti, opakovaně až 3x denně. Dávkovací schéma pro děti bude zahrnuto v informaci doprovázející přípravek.

• Dávka aplikovaná intravenózně by měla být podávána jako pomalý bolus nejméně 3 minuty, aby se snížilo riziko vzniku nežádoucích účinků.

• Vzhledem k tomu, že vzácně byly hlášeny závažné kardiovaskulární reakce spojené zejména s i.v. podáním metoklopramidu, je nutné věnovat zvláštní péči pacientům s hrozícím rizikem těchto komplikací (starší pacienti, pacienti se srdečními poruchami, pacienti s nekorigovanou elektrolytovou dysbalancí či s bradykardií a pacienti užívající léčivé přípravky prodlužující QT interval).

• U pacientů, kteří v současné době užívají pravidelně metoklopramid, by mělo při příští pravidelné kontrole dojít k posouzení a případnému přehodnocení léčby.

Informace pro pacienty:

• Metoklopramid se užívá k prevenci či léčbě nevolnosti a zvracení, včetně nevolnosti a zvracení způsobeném užíváním léků na léčbu rakoviny či radiační terapií, záchvatem migrény nebo po operaci. Je dostupný ve formě tablet nebo injekčního roztoku.

• Metoklopramid může v některých případech způsobit krátkodobé nežádoucí účinky, které se projevují nezamýšlenými neovladatelnými pohyby, jako jsou záškuby a nervové tiky. Tyto nežádoucí účinky jsou častější zejména u dětí a mladých lidí a při podávání vysokých dávek léčiva. Další nežádoucí účinky projevující se na nervovém systému se mohou vyskytnout, pokud je metoklopramid užíván po delší dobu, a to zejména u starších pacientů.

• Užívání těchto léčivých přípravků je nyní z výše popsaných důvodů omezeno následujícím způsobem:

  • U dětí je metoklopramid nadále určen pouze k prevenci nevolnosti a zvracení objevujícím se po užití léků na léčbu rakoviny či na léčbu nevolnosti a zvracení po operačních stavech, a to pouze za předpokladu, že jiná léčba nezabírá nebo nemůže být použita.
  • Metoklopramid nemá být podáván dětem mladším než 1 rok.
  • Metoklopramid nemá být užíván u dětí i u dospělých déle než 5 dnů
  • Doporučená maximální dávka byla u dospělých snížena na 30 mg metoklopramidu za den.
  • Metoklopramid by již neměl být používán k léčbě poruch trávení, pálení žáhy (kyselého reflexu) či dlouhotrvajících poruch v důsledku pomalého vyprazdňování žaludku.

• Pokud užíváte metoklopramid (zvláště dlouhodobě), Váš lékař na příští pravidelné kontrole zhodnotí Vaši léčbu a může doporučit její změnu. Pokud máte ke své léčbě otázky, obraťte se na lékaře či lékárníka.

Evropská léková agentura vydala výše uvedená doporučení na základě posouzení poměru přínosů a rizik léčivých přípravků obsahujících metoklopramid, a to ve všech indikacích a u všech věkových skupin. Byly posouzeny jak publikované studie a meta-analýzy ohledně účinnosti metoklopramidu, tak analýzy hlášení podezření na nežádoucí účinky.

  • Údaje pro užití metoklopramidu v léčbě akutní CINV (nevolnosti a zvracení způsobených protinádorovou chemoterapií) byly omezené a vyplývala z nich horší účinnost metoklopramidu oproti 5-HT3 antagonistům, navíc bylo nutné užití vyšších dávek, které jsou spojeny s významně vyšším rizikem výskytu nežádoucích účinků. Srovnatelná účinnost metoklopramidu  a 5-HT3 antagonistů je lépe doložená v léčbě opožděné CINV. Existují důkazy, dle kterých má metoklopramid své místo v léčbě nauzey a zvracení způsobených radioterapií, nicméně bylo prokázáno, že i zde se jeví méně účinný než 5-HT3 antagonisté.
  • Pro intravenózně podaný metoklopramid k léčbě pooperační nevolnosti a zvracení existují důkazy, které hodnotí jeho účinnost jako srovnatelnou s ostatními léky používanými k léčbě tohoto stavu
  • Dostupné údaje také naznačují, že je metoklopramid účinný v léčbě nevolnosti a zvracení při akutní migréně, nicméně se zdá, že dávky nad 10 mg nepřinášejí vyšší účinnost. Metoklopramid může být v této indikaci přínosný zejména ve spojení s orálními analgetiky.
  • Neexistují žádné důkazy pro jasný přínos metoklopramidu v léčbě gastroparézy, GERD a dyspepsie, jedná se o chronická onemocnění vyžadující dlouhodobou léčbu a tudíž vystavují pacienty nadměrnému riziku chronických neurologických nežádoucích účinků. Důkazy, které by podpořily užití metoklopramidu jako pomocné léčby v rámci chirurgie a radiologických procedur také chybí.
  • Extrapyramidové poruchy tvořily téměř polovinu spontánních hlášení nežádoucích účinků v databázi odpovědných firem (1749 případů z 4005 hlášených nežádoucích účinků do prosince 2011). Poměr hlášení pro tyto poruchy byl 6x vyšší u dětí než u dospělých, ačkoli nebylo možné přesně objasnit schéma užívání v různých věkových skupinách. Extrapyramidové nežádoucí účinky se spíše vyskytovaly po užití více dávek léku, i když relativně brzy po začátku léčby. Pokud byl metoklopramid podán intravenózně v pomalé infúzi, byly tyto nežádoucí účinky méně časté. Zdá se, že starším pacientům hrozí po dlouhodobém užívání vyšší riziko potencionálně ireverzibilní tardivní dyskinese. Byl rovněž zaznamenán signifikantní počet hlášení o předávkování dětí, obzvláště orálními tekutými formami léku (ty však
  • Hlášení kardiovaskulárních nežádoucích účinků jsou velmi vzácné a povětšinou souvisí s podáním intravenózní formy léku pacientům, kteří již mají přítomné kardiovaskulární onemocnění

S ohledem na známé nebezpečí neurologických či jiných nežádoucích účinků, zejména u dětí a mladých lidí, došel výbor CHMP k závěru, že indikace k užití metoklopramidu by měly být omezeny na krátkodobé užití a na maximální dávku 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti a pouze v takových indikacích, pro které jsou k dispozici dostatečné důkazy o účinnosti. Informace o léku budou dle doporučení upraveny a předepisující lékaři budou dále informováni dopisem od držitelů registračního rozhodnutí.

Více o léku

Metoklopramid je léčivo, které působí jako antiemetikum (lék užívaný k léčbě nevolnosti a zvracení) tím, že ovlivňuje část mozku, která spouští pocity nevolnosti. Také stimuluje pohyby žaludku a horní části střev a tím urychluje pasáž. Je registrovaný pro různé indikace, které se v rámci členských států EU liší. Léky obsahující metoklopramid jsou  v rámci národních registračních procedur zaregistrovány ve všech členských státech EU pod různými obchodními názvy. 

V ČR  je metoklopramid dostupný v léčivých přípravcích Degan 10 MG tablety, Degan 10 MG roztok pro injekci, Cerucal (tablety i injekční roztok), MCP Hexal 10 a Migranerton.                                      

Bližší informace jsou dostupné na stránkách Evropské lékové agentury:

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Metoclopramide-containing_medicines/human_referral_000349.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f

 

Oddělení farmakovigilance
1. 8. 2013

Léky

Lékárny

Očkování

Klinické studie