V tisku se píše o jádrové a základní úhradě. Jaký je mezi nimi rozdíl?
Od 1. 12. 2011 dochází ke změně systému stanovením jádrové úhrady, která umožňuje snazší reakci na případnou změnu DPH či obchodní přirážky.
Úhradu, což je část, kterou pacientovi z ceny léku hradí zdravotní pojišťovna, stanovuje od 1. 1. 2008 SÚKL.
Žádost o stanovení úhrady ze zdravotního pojištění může předkládat:
- držitel rozhodnutí o registraci,
- zdravotní pojišťovna,
- dovozce/výrobce potraviny pro zvláštní lékařské účely,
- dovozce/výrobce léku, který je používán v rámci specifického léčebného programu nebo jiný předkladatel specifického léčebného programu.
Stanovení základní úhrady
Jako první je nutné ve správním řízení stanovit tzv. základní úhradu, která nastavuje základní výši úhrady pro látky zařazené do jedné z referenčních skupin.
Základní úhrada se v referenčních skupinách stanoví ve výši:
-
Nejnižší ceny výrobce zjištěné v kterékoliv zemi Evropské unie (vč. ČR)
Pro potřeby porovnání je vždy vztažena na denní terapeutickou dávku léku nebo PZLÚ. -
Denních nákladů jiné terapie, která je srovnatelně účinná a nákladově
efektivní,
snížená o obchodní přirážky a uplatněné daně z přidané hodnoty. - Dohodnuté nejvyšší ceny výrobce, pokud její hodnota je nižší než vypočítaná úhrada dle předchozích bodů, na základě písemného ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a držitelem rozhodnutí o registraci léku, dovozcem nebo tuzemský výrobcem PZLÚ, případně dovozcem nebo předkladatelem specifického léčebného programu.
- Dohodnuté úhrady, pokud její hodnota je nižší než vypočítaná úhrada dle předchozích bodů, uzavřené na základě písemného ujednání všemi zdravotními pojišťovnami s držitelem rozhodnutí o registraci léku, dovozcem nebo tuzemským výrobcem PZLÚ.
Obecně platné požadavky pro základní úhradu
Základní úhrada ze zdravotního pojištění je vždy stanovena shodně pro všechny vzájemně zaměnitelné látky, které jsou
uvedeny v tzv. referenční skupině.
Základní úhrada = výše úhrady odpovídající obvyklé denní terapeutické dávce (ODTD) látek obsažených v lécích.
Základní úhradu je možné u referenčních skupin snížit (např. u léků s nízkým terapeutickým účinkem), nebo naopak zvýšit (např. u léků s vyšším terapeutickým účinkem).
V případě, že při stanovení úhrady není zajištěn minimálně jeden plně hrazený lék v rámci skupin uvedených v příloze č. 2, musí Ústav rozhodnutí upravit tak, aby byla tato podmínka splněna.
Stanovení jádrové úhrady
Jako druhý krok je nutné ve správním řízení stanovit tzv. jádrovou úhradu, která nastavuje základní výši úhrady pro konkrétní balení. Podle počtu ODTD v balení se tedy přepočítá jádrová úhrada daného balení.
Základní i jádrová úhrada neobsahují DPH ani obchodní přirážku. Nový způsob jejich stanovení tak nevyžaduje opakované přepočty při změně DPH, obchodní přirážky či dalších položek.
