Diklofenak – CMDh schválila doporučení Výboru PRAC

Byla schválena nová doporučení určená k minimalizaci kardiovaskulárních rizik.

Koordinační skupina pro humánní léčivé přípravky MRP a DCP (CMDh) schválila nová bezpečnostní doporučení Výboru PRAC pro léčivé přípravky s obsahem diklofenaku, které mají systémový účinek (tobolky, tablety, čípky a injekce). Nová bezpečnostní opatření jsou určena k minimalizaci nežádoucích účinků na srdce a cévní systém. Závěry hodnocení se nevztahují na formy podávané místně na kůži (včetně náplastí) a na oční kapky.

Informace pro pacienty:

  • Přínosy léčby diklofenakem stále převyšují rizika, ale při užívání vysokých dávek diklofenaku (150 mg denně) a dlouhodobém užívání diklofenaku vzniká riziko infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Pokud by 1000 pacientů s mírným rizikem užívalo diklofenak po dobu jednoho roku, byli by v této skupině pacientů 3 případy infarktu myokardu navíc oproti pacientům neužívajícím diklofenak.
  • Kardiovaskulární riziko související s diklofenakem je zvýšeno, pokud léčený pacient již má kardiovaskulární rizika, takže není doporučeno užívat diklofenak, pokud jste již prodělal/a infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, anebo máte srdeční selhání, obstrukce v koronárních nebo mozkových cévách, jste po operaci těchto obstrukcí (např. bypass) anebo máte oběhové potíže, které omezují průtok krve končetinami.
  • Pokud máte rizikové faktory jako vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cholesterolu v krvi, cukrovka nebo kouříte, Váš lékař musí posoudit, jestli je pro Vás vhodné užívat diklofenak
  • Pokud užíváte diklofenak dlouhodobě, Váš lékař bude muset posoudit, jestli je tento postup nadále vhodný. Promluvte si o tom při další návštěvě svého lékaře.
  • Neukončujte léčbu diklofenakem bez předchozí domluvy se svým lékařem.
  • Pokud máte jakékoli dotazy, obratťe na svého lékaře nebo lékárníka.

Informace pro zdravotnické pracovníky:

  • Klinická hodnocení a epidemiologická data konzistentně ukázala na zvýšené riziko arteriálních trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) v souvislosti s užíváním diklofenaku, zejména ve vyšších dávkách (150mg denně) a při dlouhodobém užívání.
  • Užívání diklofenaku je kontraindikováno u pacientů s prokázaným městnavým srdečním selháním (NYHA klasifikace II-IV), ischemickou chorobou srdeční, periferním arteriálním onemocnění nebo cerebrovaskulárním onemocněním.
  • Pacienti s významnými rizikovými faktory pro kardiovaskulární příhodu (např. hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, kouření) mohou být léčeni diklofenakem až po důkladném zvážení lékařem.
  • Protože kardiovaskulární rizika diklofenaku se mohou zvyšovat se zvyšující se dávkou a délkou užívání, je doporučeno pacientům užívat co nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou k odstranění potíží. Potřeba dalšího užití diklofenaku k symptomatické úlevě má být závislá na odpovědi organizmu a pravidelně přehodnocována.
  • U pacientů, kteří pravidelně užívají diklofenak, by měl lékař při další návštěvě přehodnotit nutnost léčby a zvážit potřebu dalšího užívání s ohledem na uvedené nové formace.
  • Účinnost diklofenaku je dobře doložena. Již z dřívějších přehodnocení nesteroidních antirevmatik (NSA) v r. 2005, 2006 a 2012 však bylo zjištěno zvýšené riziko arteriálních tromboembolických příhod, které se zdálo být vyšší, než u ostatních tradičních NSA a často srovnatelné s rizikem koxibů. Díky limitaci údajů nebylo možné riziko dobře kvantifikovat. Teprve současné přehodnocení bylo zaměřeno specificky na poměr přínosů a rizik diklofenaku.
  • Výbor PRAC posoudil všechny dostupné údaje včetně několika nových kohortových a case-control studií, post-hoc analýzy údajů z programu MEDAL (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term)1 a metaanalýzy provedené skupinou Coxib and traditional NSAIDs Trialists Collaboration2, která zahrnula přes 600 klinických studií. Podle této metaanalýzy bylo riziko velkých cévních příhod oproti placebu zvýšeno zhruba o 1/3 u koxibů (RR 1,37, 95% CI 1,14-1,66; p=0,0009) i u diklofenaku (1,41, 1,12-1,78; p=0,0036), a to převážně kvůli zvýšení počtu velkých koronárních příhod (koxiby: 1,76, 1,31-2,37; p=0,0001; diklofenak: 1,70, 1.19-2,41; p=0,0032).Ve srovnání s placebem způsobila léčba koxiby nebo diklofenakem navíc přibližně 3 velké cévní příhody na 1000 léčených za rok, z nich jedna způsobila úmrtí. V populaci pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem byl nárůst velkých cévních příhod o 7-8, z nich 2 způsobily úmrtí. Riziko je závislé na dávce, avšak nelze je vyloučit pro jakékoli dávky diklofenaku, obzvláště u pacientů s již existujícími komorbiditami. 

Diklofenak je účinný ve zmírňování bolesti a zánětu. Jeho kardiovaskulární riziko se však jeví obdobné jako u selektivních COX-2 inhibitorů, proto musí pro diklofenak být zavedena stejná opatření pro omezení kardiovaskulárního rizika, jako je tomu u koxibů. Lékaři (praktičtí lékaři, internisté a revmatologové) a farmaceuti budou dále informováni dopisem.


Literatura:

1. Krum H, Swergold G, Gammaitoni A, et al. Blood pressure and cardiovascular outcomes in patients taking nonsteroidal antiinflammatory drugs. Cardiovasc Ther. 2012;30(6):342-50.

2. Coxib and traditional NSAIDs Trialists Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)60900-9.


Oddělení farmakovigilance
8.7.2013

Léky

Lékárny

Očkování

Klinické studie